Exemplos de atividades de gerenciamento de utilização

O gerenciamento da utilização envolve métodos pelos administradores de planos de saúde para minimizar os custos e, ao mesmo tempo, manter a qualidade do atendimento. O processo destina-se a evitar gastos desnecessários, mas não restringir os cuidados necessários. As companhias de seguros geralmente contratam enfermeiras ou auxiliares de enfermagem para realizar revisões de gerenciamento de utilização, ou podem terceirizar o trabalho. O gerenciamento de utilização deve aderir às leis federais e estaduais relevantes e aos padrões estabelecidos pelas agências de credenciamento.

Missão

Um departamento de gerenciamento de utilização trabalha para coordenar e pré-planejar o atendimento de saúde tanto quanto possível. O pessoal emite aprovação para certos tipos de testes e procedimentos, bem como para hospitalização. Isso garante que os serviços tenham uma necessidade médica e sejam fornecidos a um custo costumeiro e razoável. O departamento de gerenciamento da utilização pode realizar análises estatísticas comparando os custos dos cuidados descoordenados com o cuidado coordenado. Embora os participantes do plano possam se preocupar com restrições feitas pelo gerenciamento da utilização, o objetivo é evitar custos desnecessários em vez de restringir os cuidados médicos.

Pré-certificação e revisão simultânea

Um revisor de casos determina o período de tempo que um paciente pode ficar em um hospital e ter os custos cobertos pelo plano. Esta atividade de pré-certificação reduz internações desnecessárias em pacientes internados e diminui as longas internações hospitalares. Uma atividade conhecida como revisão concorrente determina a necessidade médica de testes e procedimentos durante uma internação hospitalar.

Planejamento de Descarga

O gerenciamento da utilização também incorpora o planejamento da descarga. Os pacientes permanecem no hospital apenas enquanto precisam de cuidados médicos regulares. Se eles não estão bem o suficiente para ir para casa, mas não precisam desse tipo de cuidado, eles podem ser transferidos para uma instalação de enfermagem ou podem se qualificar para serviços de saúde domiciliar.

Pré autorização

Outra atividade de gerenciamento de utilização envolve a prevenção de testes e procedimentos desnecessários. O uso excessivo de serviços de imagem caros é um exemplo de preocupação com o plano de cuidados, de acordo com o Centro de Estudos da Mudança do Sistema de Saúde. Estes incluem ressonância magnética, conhecida como ressonância magnética, tomografia computadorizada axial, conhecida como CAT, e tomografia por emissão de pósitrons, conhecida como PET. A pré-autorização para esses serviços com informações de um médico pode determinar se as varreduras são clinicamente necessárias. A pré-autorização também determina se o plano cobre outros testes e certos tratamentos.

Tarefas

Os processos de tomada de decisão no gerenciamento da utilização envolvem inúmeras tarefas. O revisor coleta informações do provedor de serviços sobre os sintomas, os testes necessários, os resultados dos testes, o diagnóstico e o tratamento necessário. Ela compara as informações a critérios específicos para encontrar suporte para a solicitação de atendimento. Se alguns aspectos do caso não atenderem a certos padrões, ela poderá encaminhar o caso a um médico para verificar a necessidade médica. Como os médicos podem recorrer da recusa de pagamento para testes e serviços, a equipe de gerenciamento da utilização deve ter um processo padrão para lidar com esses recursos.