Como preencher formulários do CMS 1500

O CMS 1500 é um formulário padrão usado por prestadores de serviços médicos para reivindicar os custos do tratamento de um pagador de serviços de saúde, como uma seguradora. O formulário é produzido pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid, parte do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. Embora a maioria das perguntas no formulário seja autoexplicativa, há algumas perguntas que podem causar confusão.

1

Complete todas as questões relevantes. Observe que as caixas dos itens 1, 1a, 5, 11, 24B, 24D, 24E, 27, 31, 32, 33 e 33a devem ser sempre preenchidas. Se você não tiver certeza sobre o que colocar nessas caixas, entre em contato com o responsável pelo atendimento de saúde.

2

Marque M ou F para sexo do paciente na caixa 3, ou a reivindicação não será processável e será rejeitada.

3

Use o formato correto para PAYERID na caixa 9d. Deve ser um código de nove dígitos composto de letras e / ou números, embora o código tenha apenas cinco dígitos para casos processados ​​pela empresa de serviços de administração do NAS.

4

Faça com que o paciente ou um representante autorizado e a caixa de data 12, a menos que você já tenha a assinatura em arquivo. Um representante autorizado só assina se o paciente é física ou mentalmente incapaz de fazê-lo.

5

Digite o nome correto para o médico de referência na caixa 17. Você não pode listar "auto" ou o nome do paciente aqui. Se o nome não couber na caixa, escreva apenas o que couber, em vez de correr fora da caixa.

6

Use um código de diagnóstico ou códigos do sistema IDC-9-CM para a pergunta 21. Não inclua uma descrição por escrito.

7

Sinal e data na caixa 31. Somente o provedor de serviços ou um representante autorizado pode assinar aqui.

8

Liste os detalhes na caixa 31 como três linhas separadas: primeiro o nome; segundo o endereço da rua; terceiro a cidade, abreviação postal do estado e CEP. Não inclua pontuação, exceto um hífen em CEPs de 9 dígitos.

Aviso

• As datas devem ser sempre listadas no formato de seis dígitos, com o primeiro mês, como 01/21/11, ou formato de oito dígitos, como 01/21/2011. Não escreva meses completos ou inclua "st", "nd" ou "th" após a data.